肝臓がんに対するSBRTにおいて、近年、他の治療法と遜色ない成績が報告されるようになってきました。しかしSBRTを他の治療法と比較した研究の結果は様々です。そこで我々は複数の研究結果を統合するメタアナリシスという統計手法を用いて、SBRTとRFAの治療成績を比較した研究の統合解析を行いました。同様のメタアナリシスは複数存在しますが、我々の解析ではデータの偏りを少なくする傾向スコアマッチングを用いた研究に限定してメタアナリシスを行ったのが特徴です。
　解析の結果、特に治療成績に影響しうる、肝機能、腫瘍サイズ、パフォーマンスステータスをマッチングさせた3研究のメタアナリシスにおいて、SBRTはRFAと同等の全生存率（HR, 0.89; 95% CI, 0.74-1.08; p = 0.24; I2 = 0%; p for heterogeneity, 0.56）および統計学的に有意に良好な局所制御率（HR, 0.39; 95% CI, 0.30-0.51; p < 0.001; I2 = 0%; p for heterogeneity, 0.67）を示しました。この研究により、背景因子を適切に調整した場合、SBRTはRFAと比較して全生存率が同等であり、局所制御率はRFAよりも良好であることが示されました。

　私たちは体幹部定位放射線治療が2016年に保険適応になると同時に臨床応用を開始しました。診療においては、患者さんに複数の治療法の得失や臨床経験を率直に説明し、相談しながら治療方針を決定するshard decision makingを実践しています。
　この発表では、患者さんがどの治療法を選択したか、治療上のポリシーや有害事象等を報告しました。約半数の患者さんが様々な理由で体幹部定位放射線治療（SBRT）を選択されていました（下図）。治療中から治療後早期にかけて、約3割の患者さんで頻尿や尿勢低下に対して一時的に排尿改善薬を要しました。治療後遅くになってからの重症な副作用はありませんでした。

　早期肺がんの治療法は、手術可能な元気さがあれば手術、手術適応がなければ体幹部定位放射線治療が推奨されます。最近では、「なんとか手術可能ではあるけれど、高齢や持病のために術後に合併症を生じる可能性がそれなりにある」患者さんに対して最適な治療は何か、が議論の１つになっています。当院では以前から、このような患者さんと放射線治療医、呼吸器外科医、呼吸器内科医とでよく相談して、それぞれの患者さんに最適な治療選択肢を選び取る”shared decision making”を実践してきました。
　この論文では、2006年から2015年の間に当院で体幹部定位放射線治療を受けた手術可能な早期肺がん患者さん88人の治療後経過を報告しました。治療当時の年齢中央値は79歳で、治療後3年時点で生存されている患者さんの割合はT1（肺がんの直径が3㎝以内）症例：90％、T2（肺がんの直径が3㎝から7㎝）症例：74%と、高齢な患者さんが大半であることを踏まえると良好な結果でした（下図）。一方で、重症副作用は肺炎1％と少ない結果でした。
　早期肺がんに対する手術と体幹部定位放射線治療それぞれの特徴については、大船中央病院の武田放射線治療センター長が上梓した電子書籍「治療法選択の手引書「早期肺癌と告知されたら手に取ってみて下さい」」もご参照ください。

早期肺がんに対するSBRTの処方線量や線量分布の形は国や施設によっても異なります。大船中央病院では照射領域の中心線量を高くすることで良好な局所制御率を達成しています。
　この論文では、腫瘍に高い生物学的有効線量（BED）を投与することが、SBRT後の癌特異的死亡率と全生存率という全身成績に影響するかどうかを検討しました。433人の患者さんを高いBED群と低いBED群の2群に分けて解析したところ、高いBED群では低いBED群よりも局所再発率が低い結果でした(5年局所再発率, 1.3%および7.2%)。加えて、高いBED群のあらゆる再発および癌特異的死亡率の割合も、低いBED群よりも有意に低い結果でした。また、高いBEDグループの全生存率も低いBEDグループと比較して良好でした（5年率：61.7%および 51.8%）。最大線量の高いSBRTは局所制御だけでなく、あらゆる再発率、癌特異的死亡率、および全生存率を、毒性を増加させることなく改善する可能性が示されました。

当院では、日本で行われている標準的な方法より高線量の体幹部定位放射線治療を行っています。治療方法は独自で理論を構築し(Pract Radiat Oncol. 2012; 2: 46-53)、その治療法の安全性をこの第I相臨床試験にて確認しました。
　日本の標準的な方法では、治療標的に対して均一に48グレイ照射しています（新しい高精度の計算方法では、辺縁は42グレイ程度に下がっています）。一方、当院では治療標的の辺縁には50～60グレイ照射し、中心には83～100グレイと高線量を投与する照射法を提唱しました。この照射法の利点は治療標的の外側の肺にかかる放射線量を増やさずに病巣により高い線量を照射することができる点です。
　さらに当院では、リスクに応じて3種類の治療方法を使い分けています。腫瘍はいつも安全なところに発生するわけではありません。肺門部には太い血管や気管支が存在するため、高線量の放射線があたると血管が破れて出血を起こしたり（喀血）、気管支が閉塞して肺に空気が入らなくなったり（無気肺）、肺炎になったり（閉塞性肺炎）する可能性があります。それを予防するために、発生部位のリスクに応じて3種類の治療方法を使い分けています。

　特発性間質性肺炎という難治性の慢性肺疾患は、肺がんを合併しやすいことが知られています。しかし、特発性間質性肺炎を合併した肺がんの場合、手術・化学療法・放射線治療のいずれも治療自体が特発性間質性肺炎を急激に悪化させる可能性があるため、適切な治療方針を決定することは容易ではありません。
　その状況の中で、私たちは呼吸器内科医・呼吸器外科医と十分議論を重ねたうえで、最適と考える治療選択肢を患者さんに提示し、慎重に治療を行ってきました。この論文では、特発性間質性肺炎を合併した肺がん患者さん42人（典型例は下図参照）の体幹部定位放射線治療後の経過をまとめました。論文掲載当時、単施設からの報告としては患者数は世界最多です。結果として、局所制御率は通常の肺がん患者さんと変わらず、重症肺炎は12%と陽子線治療での肺炎発生率♯と同等でした。間質性肺炎を合併した早期肺がんに対する手術の論文＊では、9％の患者さんで術後1か月以内に間質性肺炎の急性増悪が起きていたのに対し、当院での体幹部放射線治療では術後1か月以内に重症肺炎は起きていませんでした。
　特発性間質性肺炎に合併した早期肺がんへの治療として、体幹部定位放射線治療は有力な治療選択肢であることが示しました。一方で治療によって重症肺炎が発生する可能性は1割強あるため、肺がんと間質性肺炎を含めた全身状態に応じて、個々の患者さんで慎重に方針を決定していく必要があります。

#Ono et.al. Radiat Oncol 2016;11:016?0637.
＊Sato et.al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004;10:340?6.

　体幹部定位放射線治療は、高齢や持病により身体的に頑健とはいえない患者さんに行うことが多いため、再発した時の治療選択肢は限られています。治療部位が再発した場合、再度体幹部定位放射線治療を試みることがあります。
　この論文では、体幹部定位放射線治療を行った部位の再発に対して再度体幹部定位放射線治療を行った2人の患者さんについて報告しています。照射後再発ではより強力な治療が必要と考え、初回よりも高い放射線量で治療を行いました。下図は論文にも掲載した患者さんの経過を示しています。右肺下葉の肺がんに対して初回体幹部定位放射線を行いました（50グレイ/5回/5日間, 80%辺縁線量、図A, B）。しかし治療10か月後に再発をきたした（図C）ため、重症合併症（肺炎、喀血、神経痛等）のリスクを踏まえ患者さんと相談した上で、初回よりも高い放射線量で2回目の体幹部定位放射線（60グレイ/5回/5日間, 60%辺縁線量、図D）を行いました。36か月後の画像検査（図E,F）で再発ないことを示しています。この患者さんを含めたお2人とも再発・重症の合併症なく、天寿を全うされました。